函館市様式 母子健康手帳の交付 | 函館市

別 記 第 １ 号 様 式 （ 第 ２ 条 関 係 ）

妊 娠 届 出 書

ふ り が な

職 業

氏 名

妊

函 館 市

居 住 地 （ 電 話 ）

婦 生 年 月 日 年 月 日 年 齢 歳 ※ 出 産 の 経 験 有 ・ 無

個 人 番 号

出 産 予 定 日 年 月 日 妊 娠 週 数 (月 ) 満 週 （ 月 ）

夫 氏 名 年 齢 歳 職 業

今 回 の 妊 娠 で 次 の 検 診 を 受 け た こ と の 有 無

※ 性 病 の 血 液 検 査 有 ・ 無 ※ 結 核 の 胸 部 エ ッ ク ス 線 検 査 有 ・ 無 診 断 ま た は 保 健 指 導 を 受 け 住 所

た 場 合 は ， 医 師 ま た は 助 産

氏 名

師 の 住 所 お よ び 氏 名 上 記 の と お り 届 け 出 ま す 。

年 月 日

住 所 届 出 者

氏 名 印

函 館 市 長 様

注 １ こ の 届 出 書 は ， 母 子 保 健 法 第 15条 の 規 定 に よ り 妊 婦 ま た は 保 護 者 が 提 出 す る も の で す 。

２ こ の 届 出 書 を 函 館 市 子 ど も 未 来 部 母 子 保 健 課 （ 函 館 市 総 合 保 健 セ ン タ ー 内 ） ， 函 館 市 市 民 部 戸 籍 住 民 課 ま た は 函 館 市 の 各 支 所 の い ず れ か に 提 出 し て 母 子 健 康 手 帳 の 交 付 を 受 け て く だ さ い 。

３ ※ 印 欄 に つ い て は ， 該 当 す る 方 を ◯ で 囲 ん で く だ さ い 。

４ 結 核 の 胸 部 エ ッ ク ス 線 検 査 は ， 医 師 が 特 に 必 要 と 認 め た と き に 受 け る も の で す 。

＊ 事 務 処 理 欄

妊 娠 届 出 日 母 子 健 康 手 帳 妊 婦 健 康 診 査 受 診 票 届 出 者 ： 妊 婦 ・ 代 理 人 本 人 確 認

≪ 1 点 で 可 ≫ 個 人 番 号 カ ー ド ・ 運 転 免 許 証 ・ パ ス ポ ー ト

≪ 2 点 以 上 ≫ 保 険 証 ・ 年 金 手 帳 ・

そ の 他 （ ）

裏面 を 確 認 くだ さ い

平成 ８年 ⽉ 妊娠届出書 個⼈番号 マイナンバー

必要 ，届出⼈ 本⼈確認 必要 ます。

妊婦本⼈ 届け出す 場合 必要 書類等

1.

妊娠届出書 妊婦本⼈ 個⼈番号 記⼊ 必要

※市外 医療機関 妊娠 診断をさ 場合，函館市様式 記⼊し い ます。 2.

個⼈番号カードま 通知カード ，個⼈番号 確認 も

3.

_{妊婦 本⼈確認 も}

妊婦本⼈ 印鑑

代理⼈ 届け出す 場合 必要 書類等

1.

妊娠届出書 妊婦本⼈ 個⼈番号 記⼊ 必要

・代理⼈ 申請す 場合も原則 し 届出書 本⼈ 事前 記⼊･押印

し く さい。

・

必要 ます。

2.

妊婦本⼈ 個⼈番号カードま 通知カード ，個⼈番号 確認

・カード 原本 を持参 も い場合 カードをコピーし も を持参

し く さい。

3.

_{代理⼈ 本⼈確認 も}

代理⼈ 印鑑

委 任 状

私 委 任 者 ， 次 者 代 理 人 に ， 母 子 健 康 手 帳 等 受 領 に 係 一 切 権 限 を 委 任 し ま す 。

成 月 日

委 任 者 妊 婦 本 人 住 所

氏 名 印

代 理 人 頼 ま た 方 住 所

氏 名

＜お問い合わせ＞函館市⼦ も未来部⺟⼦保健課 TどL 0138-32-1533

〒040-0001 函館市五稜郭町 番 号

総合保健センター 階

裏 面